医院委托书

时间：2024-04-24 02:44:19 阅读全文下载本文

医院委托书

委托人不得以任何理由反悔委托事项，说明委托书具有不可撤销性。在不断进步的时代，委托书在处理事务上使用的情况越来越多，还是对委托书一筹莫展吗？以下是小编为大家整理的医院委托书，希望对大家有所帮助。

医院委托书1

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间：年月日____时____分

　　签字地点：

医院委托书2

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(手印)

20xx年x月x日

受托人签名：(手印)

20xx年x月x日

医院委托书3

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

医院委托书4

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书5

科室：XXX

床号：XXX

住院号：XXX

患者姓名：XX

性别：XXX

年龄：XX岁

因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名（手印）：XXXX

身份证号：XXXX

住址：XXXX

联系电话：XXXXX

签具日期：XXXX年X月X日X时X分

代理人签名（手印）：XXXX

身份证号：XXX

住址：XXXX

联系电话：XXX

与患者关系：XXXXXX

签具日期：XXXX年X月X日X时X分

医院委托书6

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年月日

受托人签名： (手印) 年月日

医院委托书7

患者姓名：XXX；性别：X；年龄：X；病历号：XXX

委托人（患者本人）：年龄

受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属

□同事□朋友□其他

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日

医院委托书8

姓名：______

性别：______

年龄：______

住院号：______

委托人(患者本人)：______

性别：______

年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______

性别：______

年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书9

委托人：

性别：

年龄：

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(或手印)xxxx年xx月xx日

受托人签名：(或手印)xxxx年xx月xx日

医师签名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

医院委托书10

委托人(患者本人)：_________________ 性别 _________________年龄_________________

有效证件号码： _________________住址：_________________

受托人：_________________ 性别_________________ 年龄 _________________联系电话：_________________

有效证件号码：_________________ 住址： _________________与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他_________________

本人于_________________ 年 _________________月日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 _________________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________________ (手印)

_________________ 年 _________________月_________________ 日

受托人签名：_________________ (手印)

_________________年_________________ 月 _________________日

医院委托书11

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx ;

性别：女;

民族：汉族

职务：医院院长，法定代表人

受托人：

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：

____年____月____日

医院委托书12

_____________(招标方名称)：

_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的项目(招标文件编号：__________________________)的招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

法人代表签字：__________________________(法人公章)

投标方名称(公章)：__________________________

日期：年月日

附：投标方代表姓名：__________________________(印刷体、签字)

职务：__________________________

身份证号码：__________________________

详细通讯地址：__________________________

邮政编码：__________________________

传真：__________________________

电话：__________________________

医院委托书13

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字“等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人

受托人：1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日